En France, 60 % des personnes interrogées dans le cadre d’une enquête n’aurait pas suffisamment accès aux soins : une étude récente citée par Le Figaro fait notamment état d’un fort taux de renoncement à certains actes médicaux. Cette étude fait écho à un autre constat : celui de profondes disparités entre villes, quartiers prioritaires et régions, aggravées par la crise sanitaire.
article par deux universitaires, et
Pour la première fois du quinquennat, le gouvernement a réuni un conseil interministériel des villes le 29 janvier à Grigny, pour annoncer le déblocage de 2,3 milliards en direction des quartiers prioritaires de la ville (QPV), en complément du milliard d’euros déjà promis pour ces quartiers dans le cadre du plan de relance. Pour rappel ces quartiers, définis en fonction des revenus des habitants, regroupent 5,4 millions de personnes.
Depuis le premier confinement, des élus et mairies de villes de banlieues avaient alerté sur les inégalités de santé qui frappent particulièrement les populations des quartiers dits prioritaires.
Comment expliquer ces éloignements, non seulement géographiques, mais aussi économiques et symboliques qui marquent ces territoires et restituer leurs contours discriminatoires ?
Le confinement révélateur et accélérateur des inégalités de santé
En juillet 2020, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) publie une étude réalisée durant la période de confinement sur les liens entre le Covid-19 et les inégalités sociales de santé. Sans étonnement, ce double évènement (pandémie et confinement), démontre que les éloignements en matière de santé – ou d’accès aux services de soins plus généralement – et les éloignements urbains se conjuguent.
Les QPV ont payé un lourd tribut à la Covid-19, pour des raisons variées : difficulté d’être en télétravail pour des populations employées dans les services à la personne par exemple, promiscuité familiale dans de petits appartements lorsqu’ils ne sont pas vétustes, pauvreté et chômage rendant les accès aux services de soins moins évidents, absence de services publics comme privés de santé dans certains quartiers, problèmes de mobilité, etc.
Il ne s’agit pas forcément de discuter des distances purement métriques aux grands centres urbains, mais bel et bien de souligner des inégalités territoriales par ailleurs déjà révélées de nombreuses fois, en ce qui concerne les QPV dans le domaine de la santé.
Disons-le autrement : si, en effet, les risques d’être exposé au coronavirus ou de développer une forme grave de la maladie sont inégalement répartis dans la population selon les emplois, les conditions de vie, l’âge, etc., ils les sont aussi en fonction du lieu d’habitation des personnes.
Ajoutons à cela les comorbidités, dont on sait que certaines sont plus présentes chez des populations habitant les Quartiers Prioritaires de la Ville que dans le reste de la population, comme le surpoids ou l’obésité, facteurs aggravants bien documentés concernant les risques d’hospitalisation liés au Covid-19. Comme nous pouvons l’observer, il ne s’agit pas d’un instant dans l’histoire sanitaire des banlieues mais bel et bien d’une accumulation des inégalités en matière de prises charge préventives et curatives qui se cristallise ici.
Inégalités criantes
Le rapport santé de l’Observatoire national de la politique de la ville (ONPV) synthèse bien le double phénomène relatif à une moins bonne perception de son état de santé par les personnes habitant dans les quartiers prioritaires, et à une plus forte prévalence du surpoids et de certaines autres pathologies graves et chroniques.
Toujours selon l’Observatoire, en 2019, 51,1 % des femmes résidant en quartier prioritaire se déclarent en « bon » ou « très bon » état de santé général, soit 16,4 points de moins que dans les autres quartiers des unités urbaines environnantes.
Les chiffres sont massifs et ne laissent que peu de doutes sur l’omniprésence des inégalités territoriales de santé.
Éloignements de soins ou difficultés de mobilité, représentations et réalités sanitaires et sociales se rencontrent donc en un point spécifique : celui des inégalités.
Alors que les confinements successifs ont mis sur l’agenda politique et médiatique la question de la santé mentale, selon le Commissariat général à l’égalité des territoires (CGET), en 2017, les Conseils locaux santé mentale (CLSM), des outils de concertation et de coordination entre élus d’un territoire et acteurs de la santé mentale*,ne couvraient que 36 % de l’ensemble des QPV !
Par ailleurs, les habitants de ces quartiers déclarent plus souvent une pathologie comme l’obésité, le diabète, l’asthme ou bien encore la dépression.
Toujours selon l’ONPV, ces données tendent à expliquer une mortalité générale supérieure de 64 % et une mortalité prématurée (avant 75 ans) supérieure de 67 % à celles de l’ensemble des régions étudiées (en l’occurrence ici la région Grand-Est). Enfin, s’ajoutent à cela des renoncements aux soins plus fréquents pour des raisons financières, notamment les soins dentaires et d’optique.
« péjoration » territoriale
Pour certains acteurs et actrices de la lutte contre les discriminations, la notion de « discrimination territoriale » permettrait de bien comprendre ces inégalités.
Moins bien loties en matière de santé, de politiques de prévention comme d’institutions de soins curatifs, les quartiers prioritaires sont victimes de discrimination et de « péjoration » territoriales (des effets de réputation par exemple).
Des professionnels de santé qui ne souhaitent pas s’y installer ou s’y rendre, des pouvoirs publics qui n’invertissent plus ces quartiers (notamment du côté de la santé scolaire) : tel est le constat d’élus qui, dès les années 2010, ont réinterprété ces inégalités en termes de discriminations.
D’autre part, la notion de discrimination dans l’accès aux soins et dans la pratique sanitaire est aussi documentée, bien qu’elle n’aboutisse pas systématiquement à des refus de soins, mais plutôt à des ruptures symboliques dans l’interaction soignants–soignés : problèmes de traductions, représentations stéréotypées des corps soignés, moins bonne compliance aux soins…
Observer ces inégalités avec nuance
Toutefois, l’unité des QPV n’est pas totale et des spécificités en matière de localisation dans la ville ou vis-à-vis de l’offre de soins sont à souligner : pour le dire autrement, tous les quartiers prioritaires ne sont pas des déserts médicaux.
Ainsi l’offre de santé à 15 minutes à pieds ne semble pas être moindre dans les QPV que les autres quartiers, en moyenne. Mais sur l’ensemble des équipements de la vie quotidienne considérés par l’ONQP en 2019, on observe une offre souvent limitée pour les habitants des QPV en termes de nombre d’équipements accessibles.
Ainsi les équipements sportifs et les pharmacies sont plus souvent accessibles aux habitants des QPV que les équipements culturels ou les points d’accueil du Défenseur des droits, par exemple.
De même, l’Observatoire régional de santé d’Alsace soulignait, en 2016, que la consommation de soins libéraux (médecine générale et autres spécialités) est plus importante dans les quartiers prioritaires que dans l’ensemble de la région. C’est en particulier le cas pour la médecine générale (+27 %), la cardiologie (+49 %) et la radiologie (+53 %). À l’opposé, pour certaines spécialités (psychiatrie, ophtalmologie et pédiatrie), le niveau de recours aux soins dans les quartiers prioritaires est légèrement plus faible qu’en moyenne alsacienne (de -4 à -5 %). Enfin, la mobilité des habitants est un facteur important d’accès à la santé. Dès lors il apparaît que plus que l’éloignement, c’est l’enclavement des quartiers, c’est-à-dire leur isolement urbain, qui constitue un facteur de renoncement aux soins.
Enfin, pour lire avec précision les enjeux de santé en QPV, il convient d’ajouter les questions d’allophonie et de communication des organismes de santé, qui ne s’adressent pas toujours aux populations de ces quartiers de par leur technicité notamment.
Ainsi dit, on constate que les éloignements de santé, des habitantes et habitants des QPV, renvoient d’une part à des questions d’inégalités, mais aussi à des lacunes dans les politiques d’accompagnement et d’identité spécifiques à ces espaces, et que les villes ont un rôle de proximité à jouer non négligeable.
Cet article fait suite à la publication du chapitre « L’accès la santé dans les quartiers prioritaires de la ville : entre inégalités et discriminations. L’exemple de la cancérologie » dans « Le rôle de la ville dans la lutte contre les discriminations » (Alessandrin et Dagorn dir), MSHA, 2020.
